Обострения гепатита у пациентов с хроническим гепатитом В: патогенез, естественное течение, тактика лечения

Ming-Ling Chang, Yun-Fan Liaw^*

Liver Research Unit, Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung University College of Medicine, Taipei, Taiwan

^* Автор, ответственный за переписку. Адрес: Liver Research Unit, Chang Gung Memorial Hospital, 199 Tung Hwa North Road, Taipei 105, Taiwan. Tel.: +886 3 3281200х8120; fax: +886 3 3282824.

E—mail: liveryfl@gmail.com (Y.-F. Liaw).

Реферат

Считается, что обострение гепатита В, под которым понимают состояние с острым более чем 5-кратным повышением активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) относительно верхней границы нормы у пациента с хроническим гепатитом В, обусловлено опосредованным цитотоксическими Т-лимфоцитами, ограниченным по HLA-I иммунным ответом на вирус гепатита В (HBV) и запускаемыми им механизмами. Обострение может возникать спонтанно, во время или после противовирусной терапии, а также на фоне иммуносупрессии и/или химиотерапии. Клинический спектр обострений гепатита В включает в себя как бессимптомные формы, так и клинически выраженные, с типичным явным острым гепатитом, даже с декомпенсацией функции печени и печеночной недостаточностью. Обострения также могут возникать у пациентов с виремией и циррозом, причем частота декомпенсации и смертельных исходов у таких лиц выше, что обусловливает необходимость незамедлительного применения противовирусной терапии. Повышению уровня ДНК HBV в сыворотке и поверхностного антигена вируса гепатита В обычно предшествует резкое повышение активности АлАТ. Нарастающий или стабильный и высокий уровни ДНК HBV во время обострений служат отражением неэффективности иммунной реакции. Возможно дальнейшее развитие гепатоцитолиза, вплоть до декомпенсации функции печени. Такие пациенты нуждаются в незамедлительном применении противовирусной терапии. Мостовидный некроз печени и повышение уровня a-фетопротеина более 100 нг/мл или снижение уровня ДНК HBV во время обострений, наоборот, соответствуют более эффективной иммунной реакции и нередко заканчиваются клиренсом ДНК и е-антигена HBV с развитием ремиссии. В отсутствие цирроза и угрозы декомпенсации функции печени достаточно наблюдения в течение 3–6 мес. до принятия решения о необходимости противовирусной терапии. Тяжелые или повторяющиеся обострения повышают риск декомпенсации функции печени и ведут к развитию цирроза, поэтому своевременное лечение, направленное на предупреждение обострения гепатита В, лучше борьбы с обострением. Пациентам, у которых предполагается применение иммунодепрессантов или химиотерапии, необходимы скрининг, мониторинг и профилактическая или упреждающая противовирусная терапия.

Ключевые слова: a-фетопротеин, химиотерапия, цирроз, вирус гепатита В, гепатоцеллюлярный рак, восстановление иммунитета, иммунный клиренс, интерферон, аналоги нуклеозидов, беременность.

Получено 24 июня 2014 г.; получено с поправками 22 августа 2014 г.; принято в печать 24 августа 2014 г.

© 2014 European Association for the Study of the Liver.